RESUMO A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apresenta manifestações típicas, pirose e/ou regurgitação, assim como, manifestações atípicas, pigarro, laringite, rouquidão, tosse crônica, asma, alterações do sono. Existem dois fenótipos da doença: a DRGE erosiva, quando são identificadas erosões pela endoscopia digestiva alta (EDA) e a DRGE não-erosiva, com mucosa esofágica de aspecto endoscópico normal. Ao exame físico não costumam ser encontrados achados relevantes, mas a obesidade deve ser destacada como importante fator agravante do refluxo. O tratamento é estabelecido com base nos achados clínicos e, conforme a situação clínica, em exames complementares como a EDA. Nos casos duvidosos onde o diagnóstico preciso se impõe, o exame indicado é a pHmetria esofágica ou a impedância-pHmetria. O tratamento clínico é dividido em medidas comportamentais/dietéticas e medidas farmacológicas. A maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico, mas o tratamento cirúrgico pode estar indicado como na presença de hérnia hiatal de maior dimensão e nas complicações da doença.

ABSTRACT Gastroesophageal reflux disease (GERD) presents typical manifestations such as heartburn and/or regurgitation as well as atypical manifestations such as throat symptoms, laryngitis, hoarseness, chronic cough, asthma, and sleep alterations. There are two phenotypes of the disease: erosive GERD, when erosions are identified by upper digestive endoscopy, and non-erosive GERD, when the esophageal mucosa presents a normal endoscopic aspect. Relevant clinical findings are usually absent in the physical examination, but it should be highlighted that obesity is an important aggravating factor of reflux. The treatment is established based on clinical findings and, according to the clinical situation, on complementary exams such as upper digestive endoscopy. In dubious cases where a precise diagnosis is required, the indicated test is esophageal pHmetry or impedance-pHmetry. Clinical treatment is divided into behavioral/dietary measures and pharmacological measures. Most patients benefit from clinical treatment, but surgical treatment may be indicated in the presence of a larger hiatal hernia and complications of the disease.

RESUMO CONTEXTO: Pirose e regurgitação ácida são sintomas típicos usualmente relacionados à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A DRGE é um dos diagnósticos gastrointestinais com maior prevalência mundial, afetando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. OBJETIVO: Analisar o impacto de sintomas relacionados à DRGE em uma amostra da população brasileira urbana. MÉTODOS: Inquérito nacional via telefone com indivíduos brasileiros em contexto comunitário. O inquérito foi conduzido entre 6 de agosto e 12 de setembro de 2018. A prevalência autorrelatada e a frequência dos sintomas foram avaliadas. Os respondentes classificaram o impacto dos sintomas no seu bem-estar geral utilizando uma escala numérica de 1 a 10 (1 = ausência de impacto; 10 = impacto muito grave, impedindo a pessoa de comer ou realizar atividades da vida diária). Análises estatísticas descritivas e bivariadas foram conduzidas. RESULTADOS: A amostra final foi constituída por 1.773 indivíduos, 935 (52,7%) mulheres, com idade média de 40 anos. A prevalência de pirose e regurgitação nos últimos 6 meses foi de 26,2% (n=466) e 11,0% (n=196), respectivamente. Sexo feminino (pirose n=266, 28,5% e regurgitação n=119, 12,7%) apresentou prevalência mais alta do que o masculino (n=200, 23,1% e n=78, 8,9%, respectivamente) (P<0,05). Pirose na última semana foi relatada por 175 indivíduos (9,8%), enquanto episódios de regurgitação por 67 (3,8%). Ausência de impacto dos sintomas no bem-estar geral dos indivíduos foi observada para 82 respondentes (17,6%) com pirose e 18 (9,2%) daqueles com regurgitação. Impacto muito grave foi reportado por 46 (9,8%) indivíduos com pirose e 41 (20,9%) com regurgitação. Sexo feminino foi mais afetado pelos sintomas do que o masculino. CONCLUSÃO: Pirose e regurgitação foram bastante frequentes sendo o sexo feminino mais afetado. Tais sintomas levaram a impacto no bem-estar dos indivíduos, com maior prejuízo para mulheres.

ABSTRACT BACKGROUND: Heartburn and acid regurgitation are typical symptoms usually associated with gastroesophageal reflux disease (GERD). GERD is one of the gastrointestinal diagnosis with higher prevalence worldwide, significantly impairing patients’ quality of life. OBJECTIVE: The objective of this study was to analyze the impact of GERD-related symptoms in the Brazilian urban population. METHODS: National telephone survey with community-dwelling Brazilian individuals. Self-reported prevalence and frequency of symptoms (heartburn / regurgitation) were assessed. Individuals rated the impact of symptoms in their general well-being using a numeric scale from 1 to 10 (1 = no impact; 10 = very intense, preventing the person to eat and perform daily routine activities). Descriptive and bivariate statistical analyses were performed. RESULTS: The final sample was comprised of 1,773 subjects, 935 (52.7%) females, an average of 40 years old. The prevalence of heartburn and regurgitation in the past 6 months was 26.2% (n=466) and 11.0% (n=196), respectively. Women presented higher prevalence (heartburn n=266, 28.5% and regurgitation n=119, 12.7%) than men (n=200, 23.1% and n=78, 8.9%, respectively) (P<0.05). Heartburn in the past week was reported by 175 individuals (9.8%), while regurgitation episodes by 67 (3.8%). Absence of impact of the symptom in the overall well-being was observed for 82 subjects (17.6%) with heartburn and 18 individuals (9.2%) with regurgitation. Very intense impact was reported by 46 subjects (9.8%) with heartburn and 41 (20.9%) with regurgitation. Women’s well-being was more affected than men’s (mean score 5.45 vs 4.71, P<0.05). CONCLUSION: Heartburn and regurgitation were frequent symptoms, women with higher prevalence. These symptoms led to a substantial impact on individuals’ well-being, women being more affected.

RESUMO CONTEXTO: Diretrizes clínicas estão disponíveis para orientar decisões sobre diagnóstico, manejo e tratamento de desordens gastrointestinais. Apesar disso, variações nas práticas relacionadas aos sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são observadas na literatura. OBJETIVO: Descrever os conhecimentos e práticas relacionados ao manejo de pacientes com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) em uma amostra brasileira de médicos de especialistas e não especialistas. MÉTODOS: Inquérito nacional online investigando a conduta frente ao diagnóstico de DRGE em uma amostra de médicos generalistas, gastroenterologistas, cardiologistas e otorrinolaringologistas. O inquérito foi conduzido entre 6 de agosto e 12 de setembro de 2018. Os sujeitos responderam a um questionário estruturado avaliando variáveis relacionadas ao perfil dos médicos (idade, sexo, especialidade, contexto de prática, anos de experiência, tipo de reembolso de despesas médicas), características dos pacientes e comportamentos de prescrição. RESULTADOS: A amostra final ponderada foi composta por 400 médicos, 64% homens, com um tempo médio de experiência de 15 anos. A estimativa dos médicos a respeito da prevalência de sintomas gastroesofágicos entre seus pacientes foi de 37,6% para a amostra total, alcançando 70,3% entre gastroenterologistas. A especialidade médica com menor percentual de pacientes apresentando sintomas gastroesofágicos foi otorrinolaringologia (24,5%). Os médicos requisitaram exames complementares em 64,5% dos pacientes com sintomas típicos de DRGE. O exame diagnóstico mais frequente foi endoscopia (69,4%), seguida de nasolaringoscopia (16,6%). O percentual de pacientes nos quais uma endoscopia é realizada é significativamente maior entre gastroenterologistas e médicos generalistas, quando comparado a otorrinolaringologistas e cardiologistas, enquanto nasolaringoscopia é marcadamente mais frequente entre otorrinolaringologistas. Em termos de opções terapêuticas, a estratégia mais frequentemente reportada foi modificações no estilo de vida, seguida de inibidores da bomba de prótons. CONCLUSÃO: De modo geral, o perfil de pacientes e os padrões de diagnóstico e manejo de DRGE parecem diferir entre gastroenterologistas, médicos generalistas, otorrinolaringologistas e cardiologistas. Diretrizes clínicas devem abordar esta variabilidade e incluir outras especialidades médicas além de gastroenterologistas em seu escopo.

ABSTRACT BACKGROUND: Clinical guidelines are available to steer decisions regarding diagnosis, management and treatment of gastrointestinal disorders. Despite this, variations in physician’s practices regarding gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms are well described in the literature. OBJECTIVE: To describe practices of physicians from different specialties on the management of patients with typical symptoms of GERD (heartburn and regurgitation) in a Brazilian sample. METHODS: National online survey enrolling a sample of general practitioners, gastroenterologists, cardiologists and otolaryngologists. The survey was conducted from August 6th to September 12th, 2018. Subjects answered a structured questionnaire addressing variables regarding physicians’ profile (age, sex, specialty, practice setting, years in practice, type of medical expense reimbursement), their patients characteristics and prescribing behaviors. RESULTS: The final weighted sample was comprised of 400 physicians, 64% male, with an average of 15 years of experience. Physicians’ estimates of gastroesophageal symptoms prevalence among their pool of patients was 37.6% for the total sample, reaching 70.3% among gastroenterologists. The medical specialty with lower average percentage of patients presenting gastroesophageal symptoms was otolaryngology (24.5%). Physicians reported that they request ancillary tests for 64.5% of patients with GERD typical symptoms. The most common diagnostic test was endoscopy (69.4%), followed by video nasolaryngoscopy (16.6%). The percentage of patient to whom endoscopy is performed was significantly higher among gastroenterologists and general practitioners as compared to otolaryngologists and cardiologists, while video nasolaryngoscopy is markedly more frequent among otolaryngologists. In terms of therapeutic options, the most frequently reported strategy was lifestyle modifications followed by proton pump inhibitors. CONCLUSION: Overall patients’ profile and patterns of GERD diagnosis and management seem different between gastroenterologists, general practitioners, otolaryngologists, and cardiologists. Clinical guidelines should address this variability and include other medical specialties besides gastroenterologists in their scope.

RESUMO CONTEXTO: A manometria de alta resolução tem sido um avanço significativo nos diagnósticos esofágicos. Existem diferentes tipos de cateteres e sistemas dispositivos para capturar pressões esofágicas que geram dados variáveis relacionados à Classificação de Chicago (CC) e, consequentemente, podem influenciar os resultados de valores da normalidade. Não há dados normativos com voluntários saudáveis na postura supina, para o sistema manométrico sob perfusão em água de 24 canais, o mais utilizado no Brasil. OBJETIVO: Determinar os valores normativos manométricos do esôfago para um cateter sob perfusão de alta resolução de 24 canais na postura supina utilizando-se voluntários saudáveis assintomáticos de acordo com os parâmetros CC. MÉTODOS: Um total de 92 voluntários sem sintomas gastrointestinais ou medicamentos que afetassem a motilidade gastrointestinal foram submetidos à manometria de alta resolução do esôfago por protocolo padrão (Sistema Alacer Multiplex). Foram coletados parâmetros de idade, sexo e os da manometria analisados pelo software Alacer versão 6.2. A mediana, os limites, e 5% e 95% percentis (quando aplicável) foram obtidos para todas as métricas de alta resolução. Os valores normais foram definidos como percentis de 95% da integral da pressão de relaxamento (IRP), 5%-100% da integral contrátil distal (DCI), e 5% latência distal. RESULTADOS: A média de idade foi de 40,5±13,2 anos. As métricas normativas foram definidas como IRP <16 mmHg) e DCI (708-4111 mmHg.cm.s). Para a latência distal foi de 5,8-9,9 s (faixa: 5,3-10,7s). O comprimento total de quebra na contração esofágica foi de 4,0 cm (faixa: 0,1-6,8 cm). Para a EGJ-CI a faixa 5%-95% percentis foi de 21,7-86,9 mmHg.cm.s. CONCLUSÃO: Este é o primeiro relatório de dados normativos para o sistema de 24 canais perfundido por água na postura supina. A partir dos dados encontrados observa-se a possibilidade de alterar os cortes CC 3.0 para este sistema. Observa-se que há uma tendência que DCI >7000 mmHg.cm.s possa representar o limite inferior da hipercontratilidade e quando <700 mmHg.cm.s (<5% percentil) interpretada como motilidade esofágica ineficaz ou contração falha. Também em comparação com Chicago 3.0, foi encontrada maior pressão de relaxamento integrado e duração da latência distal. Ressaltamos que esses dados devem ser confirmados por estudos futuros.

ABSTRACT BACKGROUND: The high-resolution manometry has been a significant advance in esophageal diagnostics. There are different types of catheter and systems devices to capture esophageal pressures that generate variable data related to Chicago Classification (CC) and consequently influence normal values results. There are not normative data for the 24-channel water-perfused high-resolution manometry system most used in Brazil with healthy volunteers in supine posture. OBJECTIVE: To determine manometric esophageal normative values for a 24-channel water-perfused high-resolution manometry catheter in supine posture using healthy volunteers according to CC 3.0 parameters. METHODS: A total of 92 volunteers with no gastrointestinal symptoms or medications affecting GI motility underwent esophageal high-resolution manometry by standard protocol. Age, gender and manometry parameters analyzed using Alacer software were collected. The median, range, and 5th and 95th percentiles (where applicable) were obtained for all high-resolution manometry metrics. Normal value percentiles were defined as 95th integrated relaxation pressure, 5th-100th distal contractile integral, and 5th distal latency. RESULTS: The mean age was 40.5±13.2 years. Our normative metrics were integrated relaxation pressure <16 mmHg and distal contractile integral (708-4111 mmHg.cm.s) distal latency was <6 s and peristaltic break size (>4 cm). For EGJ-CI the range 5th-95th was 21.7-86.9 mmHg.cm.s. CONCLUSION: This is the first report of normative data for the 24-channel water-perfused system in supine posture. It revealed higher integrated relaxation pressure and distal latency duration which suggest the need to change CC 3.0 cutoffs for this system. It is observed that there is a tendency that DCI >7000 mmHg.cm.s may represent the lower limit of hypercontractility, and when <700 mmHg.cm.s (<5% percentile) interpreted as ineffective esophageal motility or failcontraction. Also compared to Chicago 3.0, higher integrated relaxation pressure and duration of distal latency were found. We emphasize that these data must be confirmed by future studies.

Os avanços significativos ocorridos desde o Segundo Consenso Brasileiro sobre H. pylori realizado em 2004, em São Paulo, justificam este terceiro consenso. O evento foi organizado pelo Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter, departamento da Federação Brasileira de Gastroenterologia, tendo sido realizado em Bento Gonçalves, RS, nos dias 12 a 15 de abril de 2011. Contou com a participação de 30 delegados provenientes das cinco regiões brasileiras e um convidado internacional, incluindo gastroenterologistas, patologistas, epidemiologistas e pediatras. Os participantes foram alocados em um dos cinco subgrupos do evento, a saber: Helicobacter pylori, dispepsia funcional e diagnóstico; Helicobacter pylori e câncer gástrico; Helicobacter pylori e afecções não-gastroduodenais; Helicobacter pylori, tratamento e retratamento, e, epidemiologia da infecção por Helicobacter pylori no Brasil. Após extensa discussão, todas as recomendações e conclusões emanadas tinham definidas a força da recomendações e seu grau de evidência científica. As conclusões de cada subgrupo foram referendadas em votação final com todos os participantes. Foi adotado como consensual as decisões que atingissem 70% ou mais de concordância entre os participantes. Este artigo apresenta as principais recomendações e conclusões para orientação aos profissionais brasileiros envolvidos com a infecção por H. pylori.

Significant progress has been obtained since the Second Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Infection held in 2004, in São Paulo, SP, Brazil, and justify a third meeting to establish updated guidelines on the current management of H. pylori infection. The Third Brazilian Consensus Conference on H pylori Infection was organized by the Brazilian Nucleus for the Study of Helicobacter, a Department of the Brazilian Federation of Gastroenterology and took place on April 12-15, 2011, in Bento Gonçalves, RS, Brazil. Thirty-one delegates coming from the five Brazilian regions and one international guest, including gastroenterologists, pathologists, epidemiologists, and pediatricians undertook the meeting. The participants were allocated in one of the five main topics of the meeting: H pylori, functional dyspepsia and diagnosis; H pylori and gastric cancer; H pylori and other associated disorders; H pylori treatment and retreatment; and, epidemiology of H pylori infection in Brazil. The results of each subgroup were submitted to a final consensus voting to all participants. Relevant data were presented, and the quality of evidence, strength of recommendation, and level of consensus were graded. Seventy per cent and more votes were considered as acceptance for the final statement. This article presents the main recommendations and conclusions to guide Brazilian doctors involved in the management of H pylori infection.

CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico provoca sintomas incômodos e/ou complicações. A fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento da enfermidade têm sido convenientemente estudados, mas é interessante revisar alguns aspectos dos pacientes que são aparentemente refratários, ou seja, não respondem satisfatoriamente ao tratamento com os inibidores da bomba protônica, o que ocorre em 20%-42% dos casos. Aqueles, portanto, que não apresentam resposta terapêutica a um ciclo de 4 a 8 semanas de tratamento com os inibidores da bomba protônica (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol-Mg) podem constituir a denominada "DRGE refratária". RESULTADOS: É importante comentar que em alguns casos os pacientes não são realmente refratários ao tratamento, mas podem efetivamente não ter o diagnóstico de DRGE ou até mesmo não terem sido corretamente tratados. Quanto ao estabelecimento diagnóstico, o Consenso Brasileiro da DRGE baseado em evidências sugere a realização da endoscopia digestiva alta como primeiro passo, com o propósito de excluir a presença de úlcera péptica e câncer, além de identificar erosões na mucosa esofágica quando presentes. CONCLUSÕES: As principais causas de DRGE refratária são: (1) pirose funcional; (2) baixos níveis de aderência ao tratamento com os inibidores da bomba protônica; (3) dosagem inadequada dos inibidores da bomba protônica; (4) erro diagnóstico; (5) presença de comorbidades e esofagite induzida por comprimidos; (6) diferenças genotípicas; (7) refluxo gastroesofágico não-ácido; (8) doenças autoimunes de pele; (9) esofagite eosinofílica.

CONTEXT: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications. Its pathophysiology, diagnosis and treatment have frequently been analyzed but it is interesting to review some aspects of the GERD refractory patients to the proton pump inhibitors treatment. The treatment encompasses behavioral measures and pharmacological therapy. The majority of the patients respond well to proton pump inhibitors treatment but 20%-42% of them may not do so well. Patients who are unresponsible to 4-8 weeks' treatment with proton pump inhibitors (omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole-Mg) might have so-called refractory GERD. RESULTS: In some cases the patients are not real refractory because either they do not have GERD or the disease was not correctly treated, but the term refractory is still employed. Although debatable, the Brazilian GERD Consensus based upon evidences recommends as first step in the diagnosis, the upper digestive endoscopy to exclude the diagnosis of peptic ulcer and cancer and in some cases identify the presence of esophageal mucosa erosions. CONCLUSIONS: The main causes of the so-called refractory GERD are: (1) functional heartburn; (2) low levels of adherence to proton pump inhibitors treatment; (3) inadequate proton pump inhibitors dosage; (4) wrong diagnosis; (5) co-morbidities and pill-induced esophagitis; (6) genotypic differences; (7) nonacid gastroesophageal reflux; (8) autoimmune skin diseases; (9) eosinophilic esophagitis.

CONTEXTO: A susceptibilidade aos antibióticos é a pedra fundamental dos tratamentos de erradicação do Helicobacter pylori. OBJETIVO: Avaliar a prevalência da resistência primária do H. pylori aos antibióticos em uma população urbana do Brasil. MÉTODOS: As cepas do H. pylori foram obtidas de pacientes submetidos a endoscopia digestiva para avaliação de sintomas dispépticos. Biopsias do antro, corpo e fundo gástrico foram realizadas para determinar a susceptibilidade das cepas do H. pylori aos antibióticos. A concentração inibitória mínima da furazolidona e do bismuto foram determinadas rotineiramente pelo método da diluição em Agar e a concentração inibitória mínima da amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, levofloxacina e do metronidazol foram determinadas pelo E-test. RESULTADOS: Cinquenta e quarto pacientes foram incluídos no estudo. Destes, a susceptibilidade das cepas do H. pylori in vitro foi determinada em 39 pacientes. Resistência ao metronidazol foi detectada em 20 pacientes (51%), à claritromicina em 3 pacientes (8%), à levofloxacina in 9 pacientes (23%) e ao bismuto em 2 pacientes (5%). não foi observada resistência à amoxicilina, tetraciclina e à furazolidona. CONCLUSÃO: Devido à baixa resistência, observada neste estudo para a amoxicilina e a claritromicina, os tratamentos que usam estes antibióticos permanecem apropriados como esquemas de primeira linha para a erradicação do H. pylori.

CONTEXT: The antibiotic susceptibility is the cornerstone for the eradication therapies of Helicobacter pylori. OBJECTIVES: To evaluate the prevalence of primary resistance of H. pylori was evaluated in an urban Brazilian population. METHODS:H. pylori isolates were obtained from patients submitted to an upper gastrointestinal endoscopy for the evaluation of dyspeptic symptoms. Biopsies from antrum, corpus and fundus were taken to determine the antibiotic susceptibility of H. pylori isolates. The minimal inhibitory concentration of furazolidone and bismuth were routinely determined by agar dilution method and the minimal inhibitory for amoxicillin, clarithromycin, tetracycline, levofloxacin, and metronidazole were routinely determined with the E-test. RESULTS: Fifty-four patients were included. In vitro antimicrobial susceptibility of H. pylori strains were obtained from 39 patients. Resistance to metronidazole was detected in 20 patients (51%), to clarithromycin in 3 patients (8%), to levofloxacin in 9 patients (23%) and to bismuth in 2 patients (5%). There was no observed resistance to amoxicillin, tetracycline or furazolidone. CONCLUSION: Due to the low amoxicillin and clarithromycin resistance observed in this study, therapies using these antimicrobials remain appropriated first-line H. pylori therapy.

CONTEXTO: A doença do refluxo gastroesofágico é uma das doenças digestivas mais comuns e importante causa de desconforto para os pacientes. O diagnóstico desta condição clínica pode requerer monitoramento ambulatorial do pH esofágico. OBJETIVOS: Determinar o espectro diagnóstico do sistema de monitoramento ambulatorial do pH esofágico com cápsula telemétrica por um período de 48 horas no diagnóstico da variabilidade diária da exposição ácida anormal e sua associação com sintomas. MÉTODOS: Foram incluídos 100 pacientes adultos, consecutivos, com sintomas relacionados com a doença do refluxo gastroesofágico, que realizaram pHmetria com cápsula telemétrica por 48 horas entre 2004 e 2009. A cápsula foi posicionada e implantada a 5 cm da borda superior do esfíncter esofágico inferior, definida pela manometria esofágica. Foram analisados os seguintes parâmetros: (1) tempos percentuais de exposição ácida no esôfago distal; (2) probabilidade de associação dos sintomas com o refluxo ácido. Foram comparados os resultados entre o 1º e o 2º dia de monitoramento, assim como o eventual ganho diagnóstico obtido após a inclusão do 2º dia no monitoramento. RESULTADOS: Sucesso na obtenção dos dados do pH esofágico durante 48 horas foi obtido em 95% dos pacientes. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentaram sintomas relacionados à implantação da cápsula, variando entre sensação de presença de corpo estranho à dor torácica. A análise dos resultados do estudo de 48 horas mostrou-se estatisticamente significante quando comparada com as análises isoladas do dia 1 e do dia 2. O estudo do dia 2 identificou sete pacientes (30.4%) que teriam sido perdidos se somente o dia 1 fosse analisado. Três pacientes (18.7%) dos 16 pacientes com exposição ácida normal no esôfago distal em ambos os dias, apresentaram probabilidade de associação com o sintoma positivo, que gerou incremento no ganho diagnóstico com este método diagnóstico de 43.4%. CONCLUSÕES: O monitoramento do pH esofágico com a cápsula telemétrica é seguro, bem tolerado e não requer sedação. A extensão do período de estudo para 48 horas representa significativo aumento no ganho diagnóstico em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico.

CONTEXT: Gastroesophageal reflux disease is one of the most common digestive diseases and an important cause of distress to patients. Diagnosis of this condition can require ambulatory pH monitoring. OBJECTIVES: To determine the diagnostic yield of a wireless ambulatory pH monitoring system of 48-hours, recording to diagnose daily variability of abnormal esophageal acid exposure and its symptom association. METHODS: A total of 100 consecutive patients with persistent reflux symptoms underwent wireless pH capsule placement from 2004 to 2009. The wireless pH capsule was deployed 5 cm proximal to the squamocolumnar junction after lower esophageal sphincter was manometrically determined. The pH recordings over 48-h were obtained after uploading data to a computer from the receiver that recorded pH signals from the wireless pH capsule. The following parameters were analyzed: (1) percentual time of distal esophageal acid exposure; (2) symptom association probability related to acid reflux. The results between the first and the second day were compared, and the diagnostic yield reached when the second day monitoring was included. RESULTS: Successful pH data over 48-h was obtained in 95% of patients. Nearly one quarter of patients experienced symptoms ranging from a foreign body sensation to chest pain. Forty-eight hours pH data analysis was statistically significant when compared to isolated analysis of day 1 and day 2. Study on day 2 identified seven patients (30.4%) that would be missed if only day 1 was analyzed. Three patients (18.7%) out of 16 patients with normal esophageal acid exposure on both days, showed positive symptom association probability, which generated an increase in diagnostic yield of 43.4%. CONCLUSION: Esophageal pH monitoring with wireless capsule is safe, well tolerated, does not require sedation. The extended 48-h period of study poses an increased yield to diagnose gastroesophageal reflux disease patients.

A doença do refluxo gastroesofágico é uma das enfermidades mais comuns na prática médica. Numerosas diretrizes e recomendações de conduta para seu diagnóstico e tratamento tem sido publicadas em vários países, mas no Brasil ainda não havia sido realizado um trabalho de consenso baseado em padrões de Medicina baseada em evidências. Com esse objetivo, estabeleceu-se um grupo brasileiro representativo de especialistas (Grupo de Consenso da DRGE - doença do refluxo gastroesofágico) para estabelecer diretrizes de conduta de Medicina baseada em evidências para a doença do refluxo gastroesofágico que pudessem ser utilizadas tanto por médicos em cuidados primários de saúde, como por especialistas, seguradoras e agências regulatórias. Foram propostas 30 questões e a busca das respostas baseou-se em pesquisa sistemática da literatura para a identificação dos temas e respectivos graus de evidência. Foram selecionadas 11.069 publicações sobre doença do refluxo gastroesofágico, das quais 6.474 sobre diagnóstico e 4.595 sobre terapêutica. Em relação ao diagnóstico, 51 trabalhos alcançaram as exigências de Medicina baseada em evidências: 19 foram classificadas como grau A e 32 como grau B. Em relação à terapêutica, 158 alcançaram as exigências de Medicina baseada em evidências: 89 foram classificadas como grau A e 69 como grau B. No item Diagnóstico as respostas sustentadas por publicação de graus A e B foram aceitas. No item Tratamento, somente publicações grau A foram aceitas: as respostas apoiadas por publicações grau B foram submetidas a votação pelo Grupo de Consenso. A presente publicação apresenta as respostas às questões propostas com os trabalhos mais representativos seguidos por comentários pertinentes. Exemplos: 1) em pacientes com manifestações atípicas a pHmetria convencional pouco contribui para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. A sensibilidade, entretanto, aumenta com o emprego de pHmetria de duplo canal. 2) Em pacientes com manifestações atípicas a impedância-pHmetria contribui substancialmente para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. O exame, entretanto, é oneroso e pouco disponível em nosso país. 3) A avaliação dos sinais histológicos de esofagite eleva a probabilidade diagnóstica da doença do refluxo gastroesofágico, considerando-se que a observação das dimensões do espaço intercelular da mucosa esofágica aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e também permite a análise da resposta terapêutica. 4) Não há diferença na resposta clínica ao tratamento com inibidor da bomba protônica administrado em duas doses diárias quando comparado a uma única dose diária. 5) A longo prazo (>1 ano) a erradicação do H .pylori em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico não reduz a presença de sintomas ou a elevada recurrência da enfermidade, embora reduza os sinais histológicos de inflamação. É muito provável que não ocorra associação entre a erradicação do H. pylori e as manifestações da doença do refluxo gastroesofágico. 6) A presença de hérnia hiatal exige doses maiores de IBP para o tratamento clínico. A ocorrência de migração permanente da junção esôfago-gástrica e as dimensões da hérnia (>2 cm) são fatores de pior prognóstico na doença do refluxo gastroesofágico. Nesses casos, as hérnias hiatais associadas à doença do refluxo gastroesofágico, especialmente as fixas e maiores do que 2 cm devem ser consideradas para tratamento cirúrgico. Os resultados da fundoplicatura laparoscópica tem se mostrado adequados.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common disorders in medical practice. A number of guidelines and recommendations for the diagnosis and management of GERD have been published in different countries, but a Brazilian accepted directive by the standards of evidence-based medicine is still lacking. As such, the aim of the Brazilian GERD Consensus Group was to develop guidelines for the diagnosis and management of GERD, strictly using evidence-based medicine methodology that could be clinically used by primary care physicians and specialists and would encompass the needs of physicians, investigators, insurance and regulatory bodies. A total of 30 questions were proposed. Systematic literature reviews, which defined inclusion and/or exclusion criteria, were conducted to identify and grade the available evidence to support each statement. A total of 11,069 papers on GERD were selected, of which 6,474 addressed the diagnosis and 4,595, therapeutics. Regarding diagnosis, 51 met the requirements for the analysis of evidence-based medicine: 19 of them were classified as grade A and 32 as grade B. As for therapeutics, 158 met the evidence-based medicine criteria; 89 were classified as grade A and 69 as grade B. In the topic Diagnosis, answers supported by publications grade A and B were accepted. In the topic Treatment only publications grade A were accepted: answers supported by publications grade B were submitted to the voting by the Consensus Group. The present publication presents the most representative studies that responded to the proposed questions, followed by pertinent comments. Follow examples. In patients with atypical manifestations, the conventional esophageal pH-metry contributes little to the diagnosis of GERD. The sensitivity, however, increases with the use of double-channel pH-metry. In patients with atypical manifestations, the impedance-pHmetry substantially contributes to the diagnosis of GERD. The examination, however, is costly and scarcely available in our country. The evaluation of the histological signs of esophagitis increases the diagnostic probability of GERD; hence, the observation of the dimensions of the intercellular space of the esophageal mucosa increases the probability of diagnostic certainty and also allows the analysis of the therapeutic response. There is no difference in the clinical response to the treatment with PPI in two separate daily doses when compared to a single daily dose. In the long term (>1 year), the eradication of H. pylori in patients with GERD does not decrease the presence of symptoms or the high recurrence rates of the disease, although it decreases the histological signs of gastric inflammation. It seems very likely that there is no association between the eradication of the H. pylori and the manifestations of GERD. The presence of a hiatal hernia requires larger doses of proton-pump inhibitor for the clinical treatment. The presence of permanent migration from the esophagogastric junction and the hernia dimensions (>2 cm) are factors of worse prognosis in GERD. In this case, hiatal hernias associated to GERD, especially the fixed ones and larger than 2 cm, must be considered for surgical treatment. The outcomes of the laparoscopic fundoplication are adequate.

CONTEXTO: Dor torácica não-cardiogênica ou dor torácica funcional é síndrome clínica com elevada prevalência no mundo ocidental, podendo estar presente entre 15% a 30% dos pacientes com coronariografias normais. Tem importante impacto na qualidade de vida dos pacientes e associa-se com considerável aumento da utilização dos serviços de saúde. FONTES DE INFORMAÇÃO: Para esta revisão, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Medline, the Cochrane Library, LILACS e livros nacionais. Das publicações dos últimos 5 anos foram selecionadas fontes relevantes como artigos originais, artigos de revisão, consensos, diretrizes e revisões sistemáticas de literatura com meta-análise. Publicações relevantes anteriores ao período de tempo analisado, foram também incluídas. RESULTADOS: Foram incluídas 44 publicações, sendo 28 artigos originais, 12 trabalhos de revisão, 2 diretrizes, 1 meta-análise e 1 consenso. CONCLUSÕES: A dor torácica não-cardiogênica abrange a investigação do trato digestório, do aparelho musculoesquelético, do aparelho respiratório e de distúrbios psicológicos. O objetivo do tratamento é o alívio ou eliminação do sintoma e deve estar voltado para o principal mecanismo gerador. A base do tratamento é medicamentosa, entretanto, pode ser necessária intervenção de natureza psicológica e, nos pacientes com acalásia a terapia endoscópica ou cirúrgica. Considerando-se que a maioria dos pacientes apresentarão causas relacionadas ao esôfago, sendo as principais, a doença do refluxo gastroesofágico e distúrbios motores, as principais medicações utilizadas no controle da dor torácica não-cardiogênica são os inibidores da bomba de prótons e os antidepressivos tricíclicos. Recentemente, novas modalidades diagnósticas e também formas de tratamento, tais como, a injeção por endoscopia de toxina botulínica no esôfago e a hipnose, estão em investigação e algumas poderão ocupar lugar no cenário do tratamento destes pacientes.

CONTEXT: Non-cardiac chest pain or functional chest pain is a syndrome with high prevalence in ocidental world. Findings on 15%-30% of coronary angiograms performed in patients with chest pain are normal. Causes significant impact in quality of life of patients and is associated with increased use of the health care facilities. DATA SOURCES: To this review the following data base were accessed: Medline, the Cochrane Library, LILACS. The limit was the last 5 years publications and were selected relevant original articles, reviews, consensus, guidelines and meta-analysis. RESULTS: Forty-four papers were selected, 28 original articles, 12 reviews, 2 guidelines, 1 consensus and 1 meta-analysis. CONCLUSIONS: Exclusion of cardiac disease is of crucial importance. On the other hand non-cardiac chest pain could be related to gastrointestinal, muscular and respiratory causes and/or psychological disturbances. Treatment aims to attack mechanism generator in order to relieve or to eliminate symptoms. Drugs are the cornerstone of treatment, exception to achalasia patients because those have better response to dilation of the esophagus or surgery, and to those who need intensive pyschological therapy. The most important drugs used are proton pump inhibitors and triciclic antidepressants, the latter, to modulate central signal process (visceral hypersensitivity) and autonomic response. Recently, new diagnostic facilities, and also therapeutic modalities, such as esophageal botulin toxin injection and hypnosis are under investigations. In the near future, maybe some of them would take a place in the therapeutic scenario of these patients.

INTRODUCTION: Several aspects of gastroesophageal reflux disease (GERD) have been studied, but the frequency of comorbidities is not yet fully understood. OBJECTIVES: To study the prevalence of GERD comorbidities in a tertiary care hospital. METHODS: We prospectively studied 670 consecutive adult patients from the outpatient department of our facility. A diagnosis was established using clinical, endoscopic and/or pHmetry-related findings. Each patient's medical file was reviewed with respect to the presence of other medical conditions and diagnoses. RESULTS: Of the 670 patients, 459 (68.6%) were female, and the mean age was 55.94 (17-80 years). We registered 316 patients (47.1%) with the erosive form of GERD and 354 patients (52.9%) with the non-erosive form. A total of 1,664 instances of comorbidities were recorded in 586 patients (87.5%), with the most common being arterial hypertension (21%), hypercholesterolemia (9%), obesity (9%), type II diabetes mellitus (5%) and depression (4%). Two or more comorbidities were present in 437 individuals (64.8%). The occurrence of comorbidities increased with age and was higher in patients with the non-erosive form of GERD. CONCLUSIONS: In a tertiary referral population, comorbidities were very common, and these may have worsened the already impaired health-related quality of life of these patients. Clinicians caring for GERD patients in this setting must be aware of the likelihood and nature of comorbid disorders and their impact on disease presentation and patient management.

RACIONAL: A doença do refluxo gastroesofágico, considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos países ocidentais, tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre o tema. Contudo, há controvérsia em relação a vários aspectos relevantes da afecção. OBJETIVOS: Salientar tópicos importantes da doença e apresentar revisão de literatura do tema. Foram revistos os seguintes tópicos: definição, prevalência, manifestações clínicas, diagnóstico, indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos e tratamento clínico, cirúrgico e endoscópico MATERIAL E MÉTODOS: Pesquisou-se, via Internet: artigos de revisão, consensos, "guidelines" e revisões sistemáticas de literatura com meta-análise, publicados nos últimos 5 anos (2000 a 2005), nas seguintes bases de dados: Central de Registro de Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed. Dentre muitos trabalhos encontrados, foram selecionados nove revisões sistemáticas de literatura com meta-análise, cinco revisões de literatura com critérios de inclusão bem definidos, cinco "guidelines" e quatro publicações de consensos, que abordassem os tópicos propostos para a revisão. Vale salientar que, como se observa nas referências bibliográficas, não foram consideradas apenas as publicações encontradas na referida pesquisa; outras publicações relevantes (algumas anteriores ao período de tempo analisado) foram consideradas na redação do presente texto CONCLUSÕES: Dentre as 12 conclusões apresentadas, destacam-se duas: 1. a impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o melhor conhecimento da doença do refluxo gastroesofágico e se desponta, quando associada à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica), como o novo padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, e 2. dentre os sintomas da afecção há os que podem ser considerados ácido-dependentes que costumam responder bem ao tratamento com inibidores de bomba de prótons. Contudo, há também sintomas que são mais dependentes da presença física do refluxo do que da sua acidez. Esses, que não dependem tanto do teor ácido do refluxo, não são bem controlados pelo uso de anti-secretores.

BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease, considered one of the most common digestive diseases in western countries, has been very much studied. The great number of publications in medical literature based upon this issue must be pointed out. However, some of its aspects remain controversial. AIMS: To emphasize important topics of the disease and to present a review on the theme. The following topics were reviewed: defi nition, prevalence, clinical complaints, indications and limitations of the major diagnostic methods and medical, surgical and endoscopic treatments. MATERIAL AND METHODS: We searched, by internet: selected review articles, consensus, guidelines and systematic reviews with meta-analysis, published in the last 5 years (from 2000 to 2005), in the following data bases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library) and PubMed. Among lots of papers which were found, we selected nine systematic reviews with meta-analysis, fi ve review articles, fi ve guidelines and four consensus, that dealt with the topics we had decided to review. It must be pointed out that, as it has been observed in our bibliographical references, not only the publications found were taken into account; other relevant ones (some of them published previously to the analyzed time period) were considered in the composition of this present paper. CONCLUSIONS: Among the 12 conclusions presented, two have to be emphasized: 1. the esophageal multichannel intraluminal impedance has largely contributed to the better knowledge of the gastroesophageal reflux disease and it suggests, when associated with pHmetry (esophageal impedance-pHmetry), as a new gold standard to the gastroesophageal reflux diagnosis and 2: among the gastroesophageal reflux disease symptoms some of them may be considered acid dependents and can usually get good responses to the proton pump inhibitors. Nevertheless, there are also some symptoms which are more dependent on the physical presence of the reflux rather than its acidity. Such symptoms, which do not depend so much on the acidity of the reflux, are not well controlled by the proton pump inhibitors.

RACIONAL: Os aspectos epidemiológicos da azia e da doença do refluxo gastroesofágico tem sido objeto de interesse crescente na última década devido o aumento na prevalência e nas complicações da doença. OBJETIVOS: Avaliar a prevalência da doença do refluxo gastroesofágico e da azia e as principais características da doença na população urbana do Brasil. MÉTODOS: Inquérito nacional avaliou 13.959 indivíduos em 22 cidades brasileiras. Os critérios de inclusão foram:presença de azia, pelo menos, uma vez na semana e idade maior de 16 anos (grupo azia); presença de azia com freqüência maior que uma vez na semana, considerado como portadores da doença do refluxo gastroesofágico (grupo DRGE). Os fatores relacionados às queixas foram questionados como: fatores precipitantes; hábitos (tabaco, álcool e consumo de café); índice de massa corporal . Neste estudo populacional foi usado modelo probabilístico na analise estatística. RESULTADOS: Foram apresentados em freqüência relativa e absoluta, que era a estimativa ponderada da respectiva população. A prevalência global da azia foi de 11,9% (1.651 indivíduos). Azia uma vez por semana esteve presente em 4,6% (637 indivíduos) e doença do refluxo gastroesofágico em 7,7% (1.014 indivíduos). A idade média foi semelhante em ambos os grupos (homens: 36,9 ± 15,0; mulheres: 39,6 ± 15,1 anos). As mulheres foram mais afetadas em ambos os grupos. A ocorrência de doença do refluxo gastroesofágico aumentou com a idade e foi mais prevalente após os 55 anos de idade. O índice de massa corporal esteve na faixa normal e foi similar em ambos os grupos (homens: 24,7 ± 4,6; mulheres: 25,3 ± 5,2 kg/m²). Em ambos os grupos os indivíduos relataram seus sintomas à ingestão de comida, gorduras e alimentos picantes (grupo azia: 64,7%, 28,5%, 17,7%; grupo DRGE: 55,0%, 25,9%, 11,7%, respectivamente). No grupo DRGE, estresse (24,2%) e problemas de saúde (22,3%) foram os sintomas mais relatados que no grupo azia (20,0% e 15,0%, respectivamente). CONCLUSÕES: A prevalência global de azia (11,9%) é relativamente elevada na população urbana brasileira, apesar de mais baixa em comparação a outros paises. Azia e doença do refluxo gastroesofágico têm maior prevalência em mulheres e ambos são relacionados à ingestão de alimentos, alimentos gordurosos e picantes. A doença do refluxo gastroesofágico é mais freqüente em indivíduos maiores que 35 anos.

BACKGROUND: The epidemiological aspects of heartburn and gastroesophageal reflux disease have been object of growing interest in the last decade because of its increasing prevalence and the complications of the disease. AIMS: To evaluate the prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease as well as their main characteristics in the Brazilian urban population. METHODS: A national inquire enrolling 13,959 adults was conducted in 22 Brazilian cities. The inclusion criteria were the presence of heartburn at least once a week ("heartburn group") and age greater than 16 years old. Individuals with heartburn with frequency of more than once a week were considered as having gastroesophageal reflux disease (GERD group). Factors related to the complaint were asked such as predisposing factors, habits (tobacco, alcohol and coffee intake) and body mass index. In this populational study a probabilistic model was used. RESULTS: The results are presented in absolute and relative frequency, which were ponderated estimates of the respective population figures. The global prevalence of heartburn was 11.9% (1,651 persons). Heartburn once a week was present in 4.6% (637 persons) and GERD in 7.3% (1,014 persons). The average ages of both groups were similar (men: 36.9 ± 15.0; women: 39.6 ± 15.1 yrs). Females were more affected in both groups. The occurrence of GERD increased with age and was more prevalent after 55 years old. The body mass index was in the normal range and similar in both groups (men: 24.7 ± 4.6; women: 25.3 ± 5.2 kg/m²). In both groups the individuals related their symptoms to food intake, fatty and spicy foods (heartburn group: 64.7%, 28.5%, 17.7%; GERD group: 55.0%, 25.9%, 11.7% respectively). In GERD group, stress (24.2%), health problems (22.3%) were more related to the symptoms than in heartburn group (20.0% and 15.0% respectively). CONCLUSIONS: The global prevalence of heartburn (11.9%) is relatively high in the Brazilian urban population, although lower than the reported figure to other countries. Heartburn and GERD have higher prevalence in women and both are related to food intake, fatty and spicy foods; GERD is more prevalent in individuals older than 35 years old.